病例讨论（呼研所）
文档来源：呼吸病学分会 文档作者：陈荣昌
发布时间：2004-08-14
病 例 讨 论
患者，女，39岁，某报社干部。主诉：发热、咳嗽、胸痛20天。于2001年9月19日入院（住院号180825）。入院前20天，患者淋雨后出现发热，体温最高39℃，伴咳嗽，咳少量黄白粘痰，咳嗽时左胸背刺痛，可忍受，无放射痛。气促Ⅰ级、间有左胸闷。无咳血丝痰、咯血、心悸。曾在单位卫生所胸片谓左下肺炎。转诊入外院进一步诊治，胸部CT拟“左下肺炎及右肺少量斑片影”。先后经静脉阿莫西林、左旋氧氟沙星、清开灵等治疗，发热降至38℃左右，仍咳嗽，左胸背痛，肺部阴影未见吸收，经纤支镜检查气道内未见异常。因诊断未明，转本院进一步诊治。患者发病以来自觉精神疲倦，睡眠欠佳，胃纳差，二便未见异常，体重无明显减轻。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史。今年2月患“甲亢”，现服甲基巯氧嘧啶5mg，Tid治疗。半年前曾有咳嗽史，持续1—2个月，未经特殊诊治，症状消失。否认心脏病、糖尿病、肾病史。无手术、外伤史。无食物、药物过敏史。
个人史: 广州出生长大，从事办公室行政工作多年，发病前曾有接触发霉木板。无疫水、放射物质接触史，无烟酒嗜好。
月经生育史：已婚，月经正常，白带无异味。育一女，体健。
家族史：否认家族中有类似病人，否认家族遗传疾病史
体格检查：T37.4℃ P102次/分 R20次/分 Bp12/8Kpa发育正常，营养欠佳，体形消瘦，神清，自动体位，体查合作，全身皮肤无黄染、皮疹、出血点。浅表淋巴结未及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。唇无发绀，咽不红，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，左下肺叩诊浊音，左下肺语音传导增强，左下肺泡呼吸音减弱，伴支气管呼吸音稍增强，可闻少量湿罗音。HR102次/分，律整，未闻杂音。腹平软，全腹无压痛反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音存。脊柱、四肢无畸形，双下肢无浮肿。四肢肌力，肌张力正常。生理反射正常，未引出病理反射。
治疗经过：入院后予西力欣、阿奇霉素抗感染，沐舒坦、阿斯美祛痰等对症治疗，但仍反复发热，最高T38.4℃，咳嗽明显，少量白稀痰，6天后改予美平抗感染治疗，第2天热退，咳嗽、咳痰、胸痛、气促及胸闷等症状明显改善，一般状况好转，3周后复查胸片，胸部CT示：右肺炎症影吸收，左下肺实变影无变化，行纤支镜肺活检。
20/9 大便常规：未见异常
20/9 尿常规： Glu(-) KET(-) SG 1.015 BIL(-) BLD(-) BLD(-) Pro(-)
UBG 3.2umol/L NIT(-) LEU(-)
辅助检查：血常规 WBC RBC Hb PLT N L M E B LUC
(×109/L)(×1012/L)(g/L)(×109/L) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
20/9 16.4 4.71 131 365 87.9 7.5 3.1 0.7 0.1 0.7
29/9 12.7 4.47 120 338 80.8 12.1 4.1 1.5 0.4 1.1
4/10 10.8 4.3 117 322 82.7 11.3 3.7 0.9 0.1 1.2
18/10 4.1 4.14 115 173 69.9 17.0 7.4 3.0 0.4 2.3
8/11 6.5 4.54 131 231 68.5 23.5 4.4 1.3 0.4 1.9
20/9 ESR 105 mm/L 8/11 ESR 40 mm/L
血 GLU BUN Cr K+ Na+ CL- Ca++ CO2CP
（mmol/L）（mmol/L）（umol/L）(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L) (mmol/L) (mmol/L)
20/9 4.4 1.7 65 3.4 138 104 2.28 22
血 AST ALT GGT ALP LDH TP ALB GLB A/G TB DB IB
(U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (g/L)(g/L) (g/L) (umol/L)
20/9 20 19 16 90 134 67 34 33 1.04 6.5 1.5 5.0
8/11 25 16 15 79 143 79 53 26 2.06 10.3 1.8 8.5
20/9 CEA 0.1ng/ml AFP 4.3ng/ml TSGF 82u/ml
21/9 T3 1.37ng/ml T4 7.9ng/ml FT3 2.7pg/ml FT4 1.07ng/dl TSH 4.14uIU/ml
20/9 军团菌抗体IgM(1-7型)：可疑阳性（1：320）
血TBAb(金标法)：（-） 冷凝集试验 <1：4
痰多次找抗酸杆菌 （-） 痰多次真菌涂片 （-）
19/9 EKG:大致正常
19/9胸片:左上肺可见小斑片和条索状阴影，部分模糊，左下肺密度增高，心影大小未见异常。
20/9 胸部B超:1.左胸少量积液 2.左胸片状实行光团
25/9胸部CT:左上肺、右下肺斑片影多个,左下肺实变,全叶性支气管气相阳性，增强后肺血管纹理分布无异常。
16/10 胸部CT: 右下肺病灶较前好转，纤维化条索较前明显，左下肺病灶范围大致同前，病肺容积变小。
讨论：诊断及鉴别诊断。
时间：2002年4月17日下午2：30
地点：广医一院窥镜外科中心16楼广州呼吸疾病研究所会议室（康大路1号）
