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近期病例讨论CT图片

文档来源：呼吸病学分会 文档作者：中一 发布时间：2004-08-25

广东省病例讨论资料
病史
吴××，女性，35岁，已婚，广东省广州市人，因反复咳嗽、咯痰、痰中带血丝5年，右上腹疼痛、胸闷1个月而入院。患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，痰粘稠、色黄、量中等、偶见痰中有少量血丝，无畏寒、发热，无胸痛、胸闷气促，无消瘦、午后低热、盗汗、疲倦乏力。当地医院诊断为：“肺结核”，给予“利福平 0.45 口服1/日”、“异烟肼 0.3口服1/日”“乙胺丁醇0.75 口服 1/日”治疗，疗程18个月。经治疗后上述症状基本消失，服药期间及停药后未复查胸片。此后6个月咳嗽、咯痰及痰中带血丝又再次反复发作，但未予诊治。入院前1个月出现双侧胸痛及右上腹痛，为持续隐痛，平卧位及深呼吸时疼痛加重，不向其他部位放射，影响休息及睡眠。咳嗽咯痰也较前加重，痰量少，为黄色粘痰，痰中有少量血丝（量及频次均较前增加）。且出现呼吸困难，静息时也觉轻度气促，剧烈咳嗽及活动后加重，休息减轻，伴有胸闷不适。无恶心呕吐、食欲减退、腹泻黑便，无畏寒发热，无消瘦、疲倦乏力，无浮肿及夜间阵发性呼吸困难。曾在当地卫生所诊治，给予静脉点滴“先锋霉素”治疗，右上腹痛稍有改善，但咳嗽、气促等症状仍呈进行性加重，为进一步诊治而于2002-3-26入院。
平素体健，无肝炎结核等传染病史，无外伤、手术史，无食物、药物过敏史。无烟酒嗜好，
无生食鱼虾史，无毒物、放射性物质接触史。无家族性遗传病史。
体格检查
T：37.0℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：14/10kpa，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染、出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，发黑有光泽。双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血、水肿，巩膜无黄染。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻无畸形，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动不受限，触诊无胸膜摩擦感，双肺扣诊清音，两肺呼吸音清晰，左下肺可闻及少量细湿罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1cm处，无震颤及心包摩擦感，心界不扩大，心律齐，心率：88次/分，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音、异常心音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，触诊腹软，未扪及包块，肝肋缘下可触及，有轻度触痛，莫非氏征阴性，脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音存在，5-6次/分。双肾区无扣击痛，肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，各关节运动自如，关节无红肿，中度杵状指（趾），双下肢无凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
入院时相关辅助检查：
胸部X线片（2002-3-20）：见附件1
心电图（2002-3-27）：窦性心律，正常心电图。
超声（2002-3-27）：1、肝实质占位性病变，血管瘤的可能性大。2、胆、胰、脾、子宫、双侧卵巢未见异常。
血生化：钾：3.4mmol/l 钠：138 mmol/l 氯：98 mmol/l 钙：2.07 mmol/l 尿素氮4.5 mmol/l 肌酐：umol/l 总胆红素：8.8 umol/l 直接胆红素：3.5 umol/l 间接胆红素：5.3 umol/l 总蛋白：62g/l 白蛋白：34 g/l 球蛋白：28 g/l 白/球比值：1.2 谷丙转氨酶：10u/l 谷草转氨酶：17u/l
血沉：5mm/h
血常规：WBC：7.53G/L NEU: 5.19G/L 68.9% EOS: 0.154G/L 2.05% MONO: 0.366G/L 4.86% LYM: 1.82G/L 24.2% RBC: 3.7T/L HBG:119g/L PLT: 189G/L
动脉血气分析：PH: 7.43 PCO2: 4.0kpa PO2: 9.9kpa HCO3S: 22.2mmol/L TCO2: 20.9mmol/L BE: -3.7mmol/L
入院后给予“青霉素320Wu 静脉点滴 2/日”“丁胺卡钠 0.4静脉点滴 1/日”“安普索 60mg 口服2/日”“咳灵胶囊 1.4 口服 3/日”治疗7天，病情无明显改善，行胸部CT（结果见附件：2）和纤维支气管镜检查，在此期间有5次痰细胞学检查未发现肿瘤细胞。气管镜检查后患者连续5天咯鲜血，每日量在100-150ml，经给予垂体后叶素、止血敏等药物治疗后逐步消失。
通过纤支镜活检病理得以明确诊断。

本次病例讨论将应省医学会呼吸分会的要求采取新的讨论模式。针对不同的问题逐个讨论，争取使讨论会更为活跃。
时间：2004-3-31 地点：第一军医大学南方医院教育培训中心学术厅
(本病例讨论的影像学资料可查看省呼吸学会网站: www.gdma-rda.com)