从慢性阻塞性肺病（COPD）的病因谈其社区预防
文档来源：呼吸病学分会 文档作者：汤泰秦 发布时间：2004-08-14
慢性阻塞性肺病（COPD）的病因谈其社区预防
暨南大学医学院一附院 汤泰秦(广州，510630）
一、开展慢性阻塞性肺病（COPD）预防的必要性和紧迫性：
近20年西方国家冠心病、脑卒中的死亡率大幅下降，但COPD的死亡率却明显上升（1），2000年全球死于COPD患者达270万（2）；
据北京、辽宁、湖北三地农村15岁以上10万人口基线调查，COPD患病率为3.1 %推算全国15岁以上人口COPD患病人数达2500万（3）。 按WHO的评价，估算全国每年因COPD死亡人数达100万，致残人数达500~-1000万, COPD在我国是农村人口首位死因，在疾病负担中占第1位（4）!
二、已明确的COPD病因或危险因素有吸烟；空气污染；职业暴露；反复气道感染或过敏；出生时低体重及遗传；其它（2-3,5-8）。
1、吸烟与COPD：
国外资料：COPD患者80~90%吸烟；而吸烟者约有15~20%患COPD。
国人资料:单纯由吸烟引起者占42%，吸烟加慢性气道炎症引起者占31%，两者合计达72%；而不吸烟者中有71%在家、36%在公共场所、28%在工作场所遭受被动吸烟的危害；父母吸烟的儿童的呼吸系疾病及肺功能减退的发生率比父母不吸烟的儿童明显为高。
2、反复气道感染或过敏与COPD：
COPD的发生与之相关者为59%，其中单纯慢性气道感染者为28%，且病程多在10年以上，慢性气道感染并吸烟者为31%；
儿童期反复气道感染可致气道高反应性，其肺功能FEV1/FVC%低于健康对照组，对于成年后发生慢性支气管炎起重要作用。如果这些儿童以后再吸烟，则COPD的发生率明显增加。
3、与COPD的发生及其急性加重有关的致病微生物是：革兰氏阳 / 阴性需氧菌—主要有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、萘瑟菌等；非典型细菌有肺炎衣原体 / 支原体；病毒—鼻病毒、流感 / 付流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。
致病微生物在COPD发生中的作用是：儿童期的呼吸道感染是成人后COPD的易感因素；下气道感染每每导致COPD的急性加重，是COPD死亡的主要因素；患者可能发生对致病微生物抗原的过敏反应，进而导致下气道嗜酸性粒细胞浸润及炎症反应；长期影响气道，导致进行性肺损伤的轻度慢性炎性反应永久存在，以致恶性循环。
4、出生时低体重与COPD：
出生时低体重组儿童的FVC、FEV1、FEV1%显著低于健康对照组P< 0.05。 出生时低体重可能对肺的结构和功能产生长期不良影响，导致成年后达不到预期发育水平而易于发生COPD。
5、遗传因素与COPD：
父母患COPD与子代FEV1（毫升数）呈负相关，父母患COPD的病情越重，子代FEV1预计值越低; 与子代FEV1%<70%预计值的例数呈显著正相关。控制其它因素后COPD病人子代FEV1值比正常对照组低26.15毫升。父子FEV1遗传率为20%；
西方人种中严重的α1-抗胰蛋白酶缺乏可致肺气肿，在美国约占COPD的1%
6、粉尘及有害气体的吸入与COPD：
刺激性烟雾、SO2、NO2、CL2、臭氧、工业粉尘等等的反复吸入，均可导致COPD。
7、导致COPD发生的其它因素：增龄、过敏因素、自主神经功能失调、营养不良等。
二、COPD的社区预防(1)：
1、坚持全人群和高危人群相结合的“三级预防”的策略；
⑴ COPD的全人群策略（一级/病因预防）：
目的：减少发病率，以控制主要危陷因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段。
措施：①健康教育、有效戒烟。②长久、彻底改善环境劳动卫生和空气质量。③通过体育活动、耐寒能力锻炼增强体质。④合理使用通风、防尘、空调设备，极预防感冒和下呼吸道感染。
彻底实施全人群一级预防是降低COPD发生率的关键。
⑵ COPD的二级（临床前）预防
目的是通过筛查达到早诊早治，并坚持长期随访是成功治疗COPD的关键。
筛查对象：①出生时低体重或早产儿或营养不良儿或儿时反复呼吸道感染者；②有家族史或另一孪生者已患COPD而本人无症状者；③具有五年以上慢性咳嗽史或慢性支气管炎史者；④连续吸烟十年以上或吸烟指数达300以上者；⑤长期职业性暴露或生活在粉尘、烟雾、拥挤、潮湿、通风不良环境中的人群。
筛查方法：一是问卷或现场调查；二是检测FEV1/FVC下降% 。
⑶ COPD的三级（临床）预防
是指通过有效管理对现患者进行规范化治疗和康复指导，防止产生并发症，提高生存质量。
主要措施是①建立健康挡案；②医患共同制定和实施防治方案；③指导患者戒烟、长期家庭氧疗、全身体能和呼吸肌功能锻炼；④教育病人及家属明了急性加重的诱因、并发症及必要的防治知识；⑤对急性加重者作必要的急救处理、适时安全转院；⑥对患者旅行进行评估，预计飞行中的PaO2(mmHg) =22.8-2.74X +0.68Y（x为以英尺表示的飞行高度，y为患者地面的PaO2测值）(9)，并进行指导。⑦对终末期患者实施临终关怀。
2、实施个人、家庭、社区三位一体的预防策略。
二次卫生革命中我国社区预防必须是从以群体预防为主转向个体、家庭和群体预防相结合；从单纯的生物预防扩大到心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向防治相结合；从社会单一负责的被动预防转向个人和社会共同对健康负责的主动预防。
⑴COPD的个体预防
在生命准备阶段—包括围产期、婴儿及儿童期—重点是父、母戒烟、母乳喂养及培养良好的生活行为与卫生习惯，这对于预防儿童呼吸道感染和COPD的发生十分重要。
对青壮年重点是职业卫生和环境保护、戒烟以及鼻、鼻付窦和气道感染的三级预防。
对中老年人重点是做好COPD现患者的管理（参考COPD的治疗）和预防感冒及呼吸道感染。
⑵COPD的家庭预防
家庭是由婚姻关系和血缘关系组成的社会生活基本单位，其重要的社会功能及每个成员对家庭的依赖性，决定了家庭对个人健康发生重要影响。就疾病的防治而言，将对患者的心理、情绪以及对疾病的認識和態度都將產生重大影响。
通过健康教育使病人及家属都能对COPD 的防治有一個全面正确认识，对防治措施的实施无疑有重要意义。
⑶COPD的群体预防
按照社区卫生的原则，以群体为对象，根据社区的地理、政治、经济、文化的具体情况和可利用的卫生资源，确定COPD的防治任务在整个社区的地位，并依此决定干预目标和相关策略，为社区人群提供综合性预防服务、定期进行监测和评估。
据报道北京、辽宁、湖北三地农村社区10万人群 8年（1992~1999）综合干预结果显示（1）：显著提高了戒烟率；延缓了肺功能下降速度；降低了COPD患病率及死亡率。事实说明全面贯彻COPD的全球性倡议（GOLD) ，坚持实施早期干预、综合防治必有效果！参考文献
1、程显声，李景周，张珍祥等，1992-1999 COPD、肺心病社区人群综合干预结果 ，中国医学论坛报，2000，26（49）：2
2、瑞丽，马兰， 聚焦COPD，关注人类健康 中国医学论坛报，2001，27（46）：11。
3、程显声，李景周，张珍祥等，慢性阻塞性肺病、肺心病人群防治研究的基线资料分析 ，中华结核和呼吸杂志， 1998，21（12）：746-752
4、郝新平， 全球COPD创议项目将在中国全面展开 中国医学论坛报，2001，27（46）：2
5、于润江，谭扑泉，赵鸣武，等，慢性阻塞性肺病诊治的新观念 中国实用内科杂志， 1996，16（8）：449-462
6、何权瀛，赵鸣武，王辰，等，慢性阻塞性肺疾病和哮喘的诊治进展 当代医学，2001，7（7）16-17
7、Tan Keng Leong ,Tan Yoke Khim, Chronic Obstructive Pulmonary Disease Part 1: Aetiology , Prevention , Diagnosis and Investigations , Medical Progress SEA 2000,27(5):12-16
8、Sanjay Sethi , Etiology and Management of Infections in Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Clinical Pulmonary Medicine , 1999,6(6):327-332
9、Barmawi Hisyam ,Ndarumurti Pangesti ,Travelling with Chronic Obstructive Pulmonary Disease , Medical Progress SEA 2001,28(3):11-14