从我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范的修订看慢阻肺的定义及诊断研究进展
文档来源：呼吸病学分会 文档作者：冉丕鑫 发布时间：2004-08-14
从我国慢性阻塞性肺疾病诊治规范的修订看慢阻肺的定义及诊断研究进展广州医学院 广州呼吸疾病研究所 冉丕鑫
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种重要的慢性呼吸系疾病，患病人数多，病死率高，严重影响广大群众健康。2000年WHO估计全世界有2.74亿人死于COPD。在美国COPD已成为第四大死因；从1965年至1998年间，全美冠心病、中风、其它心脏病和所有其它疾病的患病率分别下降59%、64%、35%和7%，而COPD则上升163%，因COPD住院者达到全部住院人数的13%。日本最近（2001年）有研究表明40岁以上的人群中COPD患病率高达6.7%。我国15岁以上人群COPD的患病率为3%，全国约有2500万COPD患者。在我国城市人口十大死因中呼吸疾病（主要是COPD）占13.89%，居第四位，在农村占22.04%，居第一位，全国每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500-1000万。近年来，COPD的发病率与死亡率仍然呈上升趋势。但是，有关COPD的危害性等问题并未引起人们的足够认识，有鉴于此，美国国家卫生院和心肺血液研究所组织全球呼吸病学、流行病学、社会学和卫生经济学等领域的专家共同制定了全球COPD防治创议（GOLD）。根据我国的实际情况，中华医学会呼吸学会参照GOLD对我国1997年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治规范进行了修订。本文就此次修订的情况简单的谈一谈COPD概念和诊断方面的研究进展。一、关于COPD的定义
1997年版慢性阻塞性肺疾病诊治规范（以下简称97版）关于COPD的定义是：“COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆行，可伴有气道高反应性。没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿不属于COPD。”
2002年版COPD防治指南（讨论稿）（以下简称修订版）将COPD描述为：“COPD是一种具有气道气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎症反应有关。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FE V1<80%预计值，且FEV1/FVC<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。为确定COPD的诊断，应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。有些COPD并无临床症状。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如果患者只有“慢支炎”和/或“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将慢性支气管炎视为COPD的高危期。”
从二者的差别可以看出，COPD的定义目前主要强调的是：①COPD是一种具有气道气流受限特征的疾病，而不是以前所述的气流阻塞；②气流受限不完全可逆，而不是部分有可逆行；③COPD的发病与肺部对有害颗粒物或有害气体异常炎症反应有关；④肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，FE V1<80%预计值，且FEV1/FVC<70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。⑤慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在，但不是所有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD，将无气流受限的慢支炎和/或肺气肿视为COPD的高危期。⑥有些COPD并无临床症状，该部分患者被称为无症状性COPD。
关于COPD与支气管哮喘的关系，97版的描述为“支气管哮喘不属于COPD，当支气管哮喘与慢性支气管炎和（或）肺气肿重叠存在或难以鉴别时，也可列入COPD范围。”而修订版的叙述为“支气管哮喘不等于COPD，某些患者可能合并存在，此时气流受限不完全可逆，二者难以区分。”将有气流受限的哮喘列入COPD的范围和哮喘与COPD合并存在是两个完全不同的概念。二、关于COPD的诊断
有关COPD的诊断，97年版的描述为：COPD诊断要根据病史、体征、实验室检查等多方面综合进行。肺功能检查（FEV1/FVC、FEV1%、RV/ TLC、RV）对确立气流阻塞及其严重程度、对肺气肿诊断有重要意义。如有FEV1%或FEV1/FVC下降即可诊断有气流阻塞。修订版的描述为：COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料，综合分析确定。存在不完全可逆气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。FEV1/FVC<70%及用支气管扩张剂后FEV1<80%预计值可确立为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
从新版指南中有关COPD的诊断的描述可以看出，现在特别强调的是肺功能检查在COPD中的重要性，肺功能检查不仅是作出气流受限诊断的必备条件，而且还是金标准。因此在实验室检查及特殊检查中，97年版将肺功能检查放在X线检查和CT之后，而且对诊断的标准并未突出：“胸部X光检查对确定肺部并发症和鉴别肺部其它疾病有意义”；“CT对了解肺泡的大小和数量，估计肺气肿的程度，对预计外科手术效果有意义”；“肺功能检查对诊断和估计严重程度、疾病进展和预后有重要意义。FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标；FEV1占预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好指标，变易性小、易操作，常作为COPD肺功能检查的基本内容；PEF和MEFV作为大致比较气流阻塞的指标；TLC、FRC、RV增加，VC下降；DLCO减低”。而修订版则将肺功能检查突出到了最重要的位置，不仅摆在检查项目的第一位，而且描述更详尽而确切：“肺功能检查①“是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重度评估、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义”；②“FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中重度气流受限的良好指标，它变易性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目”；③“吸入支气管扩张剂后FEV1<80%预计值且FEV1/FVC< 70%者，可确立为不能完全可逆的气流受限”；④“PEF和MEFV作为大致比较气流阻塞的指标；TLC、FRC、RV增加，VC下降；DLCO减低”；⑥“支气管扩张实验有一定价值：有利于鉴别哮喘；可获知病人能达到的最佳肺功能状态；与预后有更好的相关性；可预测病人对支气管扩张剂和吸入皮质激素的治疗反应。”
因此，为确定COPD的诊断，应努力提高标准化的肺功能检查。
在鉴别诊断上，修订版特别强调COPD应与支气管哮喘的鉴别。COPD与支气管哮喘鉴别有时存在一定困难。COPD多于中年后起病，症状缓慢进展，有长期吸烟和/或职业接触史，气流受限基本为不可逆性；哮喘多于儿童或青少年起病，症状起伏大，有过敏或家族史，气流受限为可逆性。但部分哮喘患者气道重塑后气流受限不能完全逆转；而少数COPD伴有气道高反应性，气流受限部分可逆。必要时做激发实验、扩张实验和PEF变异率测定等。在少部分病人中，两种疾病可重叠存在。三、关于COPD的诊断分级
根据FEV1下降，97年版将COPD分为如下三级：
分 级 FEV1%
Ⅰ级（轻） ≥70
Ⅱ级（中） 50—69
Ⅲ级（重） ≤50
修订版COPD严重度分级为：
级 别 分 级 标 准
0 级（高危） 具有罹患COPD的危险因素，肺功能在正常范
围，有慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅰ级（轻度） FEV1/FVC＜70%，FEV1≥80%预计值，有或无
慢性咳嗽、咳痰症状
Ⅱ级（中度） FEV1/FVC＜70%，30≤FEV1＜80%预计值（ⅡA
级：50%≤FEV1＜80%预计值；ⅡB级：30%≤
FEV1＜50%预计值＝；有或无慢性咳嗽、咳痰、
呼吸困难症状
Ⅲ级（重度） FEV1/FVC＜70%，FEV1＜30%预计值或FEV1＜
50%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象
由于COPD是一个渐进性疾病，早期防范尤为重要，故严重分级度中设0级，即具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者。这是基于多数COPD病人慢性咳嗽、咳痰症状数年后，方出现气流受限的病程而设置的。
Ⅱ级（中度）有较宽的FEV1范围，大部分病人属此级，是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分ⅡA和ⅡB级是出于治疗的目的，因为FEV1＜50%预计值者（ⅡB）急性加重显著增多，而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量，需加强监测及治疗。